Legislação

O Centro Clínico Gaúcho está registrado na Agência Nacional de Saúde (ANS) como operadora de planos sob o número 39.280-4. Assim, todos os seus planos e respectivas coberturas estão rigorosamente ajustadas às exigências legais.

Se você tiver alguma dúvida sobre a regulamentação da prestação de serviços de assistência médica, clique aqui e consulte a íntegra da legislação no site da ANS.

Aqui, você também encontra algumas respostas sobre as principais dúvidas relacionadas às coberturas oferecidas pelos planos de saúde.

O que é plano de saúde individual-familiar?

É o plano contratado diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.

O que é plano de saúde coletivo empresarial?

É o plano contratado por uma empresa ou instituição para seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares.

O que é plano de saúde coletivo por adesão?

É o plano contratado por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, com ou sem seus respectivos grupos familiares (Resolução Normativa nº 195).

Como posso saber quais são as coberturas do meu plano de saúde?

Se seu plano for “novo”, ou seja, contratado a partir de 01/01/1999 (vigência da Lei nº 9.656/98), a cobertura será a estabelecida pela ANS na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A operadora pode oferecer outros procedimentos não listados no Rol.
Se o seu plano for “adaptado”, ou seja, anterior a essa data e adaptado à Lei, você terá a mesma cobertura dos planos “novos”.
Se o seu plano foi contratado antes de 01/01/1999 e não foi adaptado à Lei, a cobertura será a que estiver determinada em seu contrato. A qualquer momento, porém, você pode adaptar ou migrar seu plano e passar a ter a cobertura dos planos “novos”.

Meu plano de saúde é obrigado a cobrir todos os atendimentos de que eu precisar?

Não. O plano somente é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com a segmentação (referência, ambulatorial, hospitalar, obstétrica, odontológica e suas combinações) e a cobertura para os procedimentos previstos na lista de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde estipulada pela ANS. Esta lista é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e pode ser acessada em www.ans.gov.br. Se o seu contrato tiver cláusula de cobertura para algum procedimento que não esteja nessa lista, o plano é obrigado a cobri-lo também.

Posso ser atendido pelo plano de saúde em qualquer lugar do país?

Depende. A operadora é obrigada a garantir o atendimento na área de abrangência geográfica prevista no contrato. Por exemplo, se o plano de saúde for de cobertura nacional, o atendimento será obrigatório em todo o território nacional. Verifique a abrangência geográfica do plano, que pode ser classificada como Municipal, Grupo de Municípios, Estadual, Grupo de Estados ou Nacional.

Existe algum limite para o número de consultas ou exames que podem ser feitos?

Não pode haver limitação de cobertura para consultas médicas e fisioterápicas, exames e número de dias em internações, mesmo em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI). As exceções são somente para: sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos, que podem ser limitadas ao mínimo estabelecido pela ANS.

O preço da mensalidade do plano de saúde pode aumentar?

Sim. Ele é reajustado em dois momentos: anualmente, na data de aniversário do contrato e quando você completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa etária em que você se enquadrava antes.

O que é reajuste por variação de custos (reajuste anual)?

É o aumento da mensalidade em função da alteração nos custos, causada pelo aumento do preço, utilização dos serviços médicos e pelo uso de novas tecnologias.

O que é reajuste por mudança de faixa etária?

É o aumento de preço que ocorre quando você completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que você se encontrava antes. O contrato do plano de saúde deverá prever um percentual de aumento para cada mudança de faixa etária. Esse raciocínio se baseia no fato de que em geral, por questões naturais, quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização de serviços dessa natureza. Para esse tipo de aumento, as regras são as mesmas para planos coletivos ou individuais/familiares.

Em que momento devo avisar sobre alguma doença ou lesão preexistente de que eu tenha conhecimento?

No momento da contratação do seu plano, ao preencher a Declaração de Saúde. Não aceite que ninguém, inclusive o vendedor ou corretor, preencha a sua declaração de saúde com informações que não estejam de acordo com o seu verdadeiro estado de saúde.

E o que é a declaração de saúde?

É um questionário que você deverá preencher no ato da contratação do plano. Nele você informa as doenças ou lesões de que saiba ser portador (DLP) no momento da contratação do plano de saúde.

Quais coberturas não terei direito quando estiver no período de cobertura parcial temporária (CPT)?

Não serão cobertos pelo plano de saúde procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados apenas às doenças ou lesões preexistentes que tenham sido declaradas no momento da contratação do plano. Os leitos de alta tecnologia (CTI ou UTI) e os procedimentos de alta complexidade estão previstos na lista de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde estipulada pela ANS, disponível em www.ans.gov.br.

O que acontece se eu omitir alguma doença ou lesão preexistente na declaração de saúde?

Caso você deixe de informar que é portador de alguma doença ou lesão preexistente (DLP), da qual você sabia ser portador no momento em que contratou o plano de saúde, isso pode ser considerado fraude e levar à suspensão ou à rescisão de seu contrato.

Se a fraude for confirmada, o que pode acontecer comigo?

A operadora de plano de saúde poderá suspender o contrato ou rescindi-lo e poderá também cobrar de você ou de seu representante legal os gastos com a doença ou lesão preexistente que estaria sob cobertura parcial temporária.

A empresa que vende o plano pode exigir que eu realize algum exame antes de contratar o plano?

Sim. O consumidor poderá ser submetido à perícia ou a exame para constatação ou não de alguma doença ou lesão preexistente.

Como é o atendimento de urgência-emergência no plano apenas ambulatorial?

O atendimento é limitado às primeiras 12 horas e em unidade de prontoatendimento. Se forem necessários procedimentos que exijam internação hospitalar e no mesmo local, esses atendimentos não estarão cobertos pelo plano de saúde.

Estes questionamentos foram extraídos do Guia Prático publicado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Para consultá-lo na integra acesse o site: www.ans.gov.br
 

Importante

MIGRAÇÃO / ADAPTACÃO: Se você possui um plano anterior a 1999, poderá realizar a migração ou adaptação de seu contrato de plano de saúde de acordo com as regras da RN 254. Através do Guia de Planos de Saúde da ANS, você poderá verificar as opções de planos compatíveis. Veja em www.ans.gov.br

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